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［摘 要］
瘙痒的产生是一个复杂的、多因素作用的结果,其具体机制尚不完全清楚。近年来神经病理生理学的研究对瘙痒的临床分型和治疗产生了重要的指导作用。现对瘙痒的临床分型、神经病理生理学新发现和治疗进展作一综述。
［关键词］ 瘙痒；病理生理学；治疗
［中图分类号］ R 758.3
［文献标识码］ A
［文章编号］ 1001-7089(2004)10-0622-02
瘙痒是一种引起搔抓欲望的常见的皮肤感觉，神经生理学的研究已经对瘙痒的神经通路有了准确的定义，并已证实瘙痒的神经通路与疼痛的神经通路不同［1］。基于上述的研究进展，临床上已可描述出外周瘙痒（瘙痒感受性）与中枢瘙痒（神经源性或神经性）的区别，并对瘙痒进行分类［2］。
1 瘙痒的临床分型
瘙痒与疼痛在很多方面是相似的。两者都能使人产生不适的感觉，但两者的行为反应模式不同——疼痛诱发屈肌反射，瘙痒引起搔抓反射。基于对瘙痒的外周源性及中枢源性的进一步理解，Twycross等［2］建议将瘙痒分为四个临床类型：①瘙痒感受性瘙痒，由于感染、干燥或其它皮肤损伤导致的皮肤瘙痒称为瘙痒感受性瘙痒，此类瘙痒由C类神经纤维传导。例如荨麻疹及蚊虫叮咬引起的反应。②神经性瘙痒，发生于传入途径中任何一点的疾病所引起的瘙痒称为神经性瘙痒。带状疱疹后遗神经痛及偶尔伴发于多发性硬化的瘙痒均属此类。③神经源性瘙痒，是指神经通路未受累的中枢性瘙痒。例如胆汁淤积引起的瘙痒就是由于阿片样神经肽作用于μ-阿片样受体所致。④精神性瘙痒，例如寄生虫恐怖妄想症。
这种分类既与临床有关又包含了瘙痒病理机制的信息。当然，这也并不是说一种瘙痒不能与另一种瘙痒同时存在。例如，在异位性皮炎的瘙痒中，神经源性瘙痒与瘙痒感受性瘙痒似乎发生于同一患者［3］。
2 瘙痒的神经生理学机制
2.1 神经元通路 痒觉由专门的Ｃ类神经元传导，这一点有别于疼痛通路中多模式的痛觉感受器。这些C类神经元因其对组胺的持续性反应，可以被鉴别出来［4］。同时它们还具有传导速度慢和末端分支广泛的特点。Andrew等［5］通过对猫脊髓活动的研究发现，一组特异的背侧神经元投射到丘脑，这些神经元对经电离子透入疗法进入皮肤的组胺选择性地发生反应，反应时间与人类产生痒觉所需的时间相似，也与专门的外周性C类神经纤维传导瘙痒所需的时间相吻合。这些研究驳斥了对瘙痒机制的另一些理论解释，如缺乏外周抑制的瘙痒特异性神经冲动模式，或是瘙痒可随着刺激强度而改变［1］。然而，外周神经末梢上并没有特异的痒觉感受器，所谓特异性痒觉神经元是因为它通过脊髓与痒觉通路相连，而不是有独特的外周感受器。
2.2 痒觉的多向性
应用功能性正电子发射断层显像（PET），研究者对人类痒觉的脊髓上通路和相应的搔抓反应进行了研究。组胺皮内注射和组胺皮肤刺入这两种方法将会诱发左侧大脑半球占优势者的皮质前带、补充运动区和顶叶下部之间发生协同运动，这种协同运动使得瘙痒必然与搔抓欲望联系在一起［6］。诱发瘙痒引起大脑多部位兴奋提示大脑中没有单一的痒觉中枢，也表明了痒觉的多向性。瘙痒所诱发的大脑兴奋模式与疼痛的十分相似；已证实疼痛与瘙痒引起的大脑兴奋区有较广泛的重叠［6］。然而，两者的兴奋模式还是有细微的差异。例如在瘙痒的兴奋模式中，大脑顶叶躯体感觉皮层与丘脑中检测不到兴奋区。
2.3 瘙痒反射
搔抓和摩擦皮肤是瘙痒反射的主要表现。这些动作通过低阈值的机械刺激感受器刺激A类有髓神经元，激活突触前和突触后机制以抑制脊髓灰质中的神经回路，从而对瘙痒产生暂时性外周性抑制。与此同时搔抓也会激活痛觉感受器，由于疼痛可以抑制瘙痒，因此搔抓也能缓解瘙痒。这项观察资料有数种实际用途，例如对局部持续性的瘙痒和疼痛进行经皮神经刺激，还有一项称之为皮野刺激的技术，此项技术用电刺激健康志愿者的输入神经从而抑制组胺诱发的瘙痒［7］。已知刺激迷走神经后可以通过其中枢抑制作用来减轻疼痛，现已证实它还可以抑制组胺诱发的瘙痒。这些可能是通过可以被搔抓激活的内在性的中枢抑制机制起作用的。
2.4 肥大细胞与瘙痒
皮肤中的C类神经纤维末梢与肥大细胞相邻提示两者间存在功能联系。人类皮肤肥大细胞表达两种蛋白酶：类胰蛋白酶和糜蛋白酶。Steinhoff等［8］推测小鼠皮肤肥大细胞中的类胰蛋白酶与痛觉感受器的活化有关，活化的肥大细胞释放类胰蛋白酶，并依次激活C类神经末梢内的活化蛋白酶受体-2（PAR-2），被激活的C类神经纤维将此信息传递到中枢神经系统产生痒觉。另外，
被激活的C类神经末梢还引起包括P物质在内的神经肽在局部释放。虽然P物质的内源性释放不会使健康人皮肤肥大细胞脱颗粒，在生理浓度下也不会产生任何感觉，但已证实神经纤维和肥大细胞通过P物质发生直接联系［1］。低浓度P物质就可以特异性激活肥大细胞的NK-1受体，使肥大细胞致敏，肿瘤坏死因子（TNF-α）的分泌增加。已知TNF-α可以致敏痛觉神经末梢，这为神经与肥大细胞间存在广泛的信息交流提供了进一步的证据。局部应用辣椒辣素可以通过类香草醛素受体（VR1）使C类神经末梢脱敏缓解瘙痒［1］。另外，P物质的逐渐耗竭可以通过抑制神经与肥大细胞间的交流增强辣椒辣素的抗瘙痒作用。
3 瘙痒与皮肤病
瘙痒是皮肤病的常见症状，而且常常难以控制。与瘙痒相关的皮肤病很多，这里对下述疾病作一简要探讨。
3.1 艾滋病（AIDS）
瘙痒是AIDS的早期症状，患者可以同时发生几种瘙痒性皮肤病（包括疥疮、湿疹、干燥综合征和银屑病）或系统性疾病（包括慢性肝炎、肾病和淋巴瘤）。瘙痒也可是HIV感染的早期原发症状，在CD+4T细胞总数少于300/μl的HIV阳性患者中，会发生伴有剧烈瘙痒的嗜酸性毛囊炎。嗜酸性毛囊炎的发生与血清IgE升高有关，也可在抗逆转录病毒治疗后突然发生。虽然HIV患者发生瘙痒的确切病理机制尚不明确，但已证实HIV-1包膜蛋白gp120可以激活痛觉神经元［9］。另外，gp120还与轴突的炎性损伤有关，因此，HIV所引起的瘙痒可归为瘙痒感受性和神经性瘙痒。
3.2 异位性皮炎
异位性皮炎瘙痒的分子基础仍有很大一部分不能解释，究竟是瘙痒先于湿疹还是有其他外周途径还不清楚。本病患者有瘙痒-搔抓这种恶性循环，搔抓可进一步加重瘙痒。反射运动是本病的一个显著特征［10］，这也可以解释为什么进甜食、温度突然变化、穿衣、脱衣可引起剧烈的瘙痒发作。鉴于异位性皮炎的瘙痒通常对有镇静作用强的抗组胺药反应良好，而对镇静作用弱的抗组胺药反应差［3］，研究者推测此类瘙痒可归到中枢瘙痒（神经源性）。这一结论也提示异位性皮炎的主要外周介质不是组胺［11］，而可能是细胞活素和蛋白酶。一些患者用阿片样拮抗剂有效，因此阿片样肽可能是本病的中枢介质。本病的治疗首先要控制感染和干燥这两个重要的但又可以纠正的病因。有镇静作用的抗组胺药可能有效［3］。
3.3 银屑病
据报道约80%银屑病患者有瘙痒症状。银屑病的瘙痒对多种抗瘙痒药反应差且会严重影响生活质量。银屑病因有局部炎症其瘙痒可归到瘙痒感受性，然而，有文献报道银屑病患者皮下神经纤维密度和神经肽分布发生了改变［12］，因此它也属于神经性瘙痒。
4 治疗
对瘙痒病理生理学研究的进展，毫无疑问在适当的时候会引发局部选择性抗瘙痒药的出现。根据瘙痒分类，用于瘙痒感受性瘙痒治疗的局部用药主要有辣椒辣素霜、多虑平和阿斯匹林。
干辣椒、辣椒辣素的抗瘙痒活性源于它含有使痛觉神经末梢脱敏的成分，它对顽固的局限性瘙痒和异位性皮炎引起的瘙痒均有效，但由于局部应用有刺激性而使其应用受限。采用局部麻醉药利多卡因和丙胺卡因的混合物恩纳（EMLA）可减少其刺激性。由于三环类化合物多虑平与抗组胺药一样有异常好的效能，已被公认为是局部抗瘙痒药。安慰剂对照双盲试验已证实多虑平可以缓解异位性皮炎引起的瘙痒［13］。然而，此药经皮吸收可产生镇静作用，因此用途不广。虽然临床上口服阿斯匹林治疗瘙痒无效或效果不佳，但局部应用阿斯匹林对实验诱导的瘙痒和慢性单纯性苔藓有效［14］。一种从亚马逊河的sangre
de grado［15］
衍生而来的新型的局部抗瘙痒药，已被证实对昆虫叮咬所致的瘙痒有效，它对慢性瘙痒患者的作用还需做进一步地临床研究。
选择神经源性瘙痒的治疗方法主要是基于痒觉与痛觉在脊髓水平的拮抗作用，通过疼痛抑制瘙痒已成功地用于抑制实验性瘙痒。在临床上，μ-阿片样受体拮抗剂基本已被证实有效［16］。神经源性瘙痒的治疗方法很少。曾有人用对神经性疼痛有效的药物，如利多卡因在无对照组的情况下成功的治疗了本病［17］。
对新的治疗方法的评价有赖于对瘙痒这一症状的多向评判并采用定量法得出可进行统计分析结果。虽然有效的治疗方式不断涌现，但理想的抗瘙痒药的发展道路还很长。
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